Hace décadas que se entiende que la salud está íntimamente ligada a las condiciones económicas y sociales en las que viven las personas. En concreto, esta noción la manifestaron la OMS y la UNICEF en 1978 en Alma Ata -hoy Almaty- y significó un precedente para el enfoque de participación comunitaria en la salud.
La Salud Comunitaria es un enfoque bottom-up puesto que entiende que son las propias comunidades quienes deben identificar sus problemas de salud y participar activamente en las soluciones. Esto implica que las comunidades empoderadas tomen decisiones y se organicen. Y que, cuando llegue la ocasión, quienes están en posición de administrar respondan y sepan gestionar los recursos necesarios.
Tenemos ejemplos muy valiosos que reafirmaron a las comunidades como gestoras de sus malestares y pusieron en valor su capacidad de cuidado y organización cuando las administraciones no pudieron, no supieron o no quisieron. Bajo esa lógica podemos leer las ollas populares de Latinoamérica, los programas de alfabetización de las villas, o el surgimiento de la solidaridad colectiva ante desastres naturales.
Aparte de las iniciativas de base popular, también debemos mencionar movimientos de profesionales que adoptaron una lógica bottom-up frente al sistema establecido. Un ejemplo es la reforma psiquiátrica de los años ochenta, cuando una parte importante de los profesionales de salud mental luchó por la desinstitucionalización de los malestares. Su propuesta era acabar con el modelo asilar y centrar el cuidado de las personas afectadas desde un enfoque comunitario, que priorizaba la reparación de los vínculos sociales y la integración.
La reducción de daños como cuidado comunitario
La reducción de daños quizás sea uno de los ejemplos más paradigmáticos de perspectiva bottom-up y de Salud Comunitaria. Esta manera de enfocar la salud y el bienestar de las personas que usan drogas surge en un momento histórico determinado -la emergencia de las ITS y el impacto de la heroína entre las clases populares- como respuesta a la necesidad de las comunidades que veían como sus vecinos y familiares no accedían a los servicios sanitarios y se apagaban a la espalda de los sistemas de salud.
Hoy podemos dar por hecha la existencia de estrategias sociosanitarias que incorporan los Determinantes Sociales de la Salud en sus intervenciones y adaptan las estrategias para que las personas que lo necesitan puedan acceder a tratamientos o a los cuidados para paliar o prevenir sus malestares. Si contamos con programas de intercambio de jeringuillas, dispensación de metadona y de naloxona o espacios seguros de inyección de drogas es fruto a la organización de comunidades que reclamaron estas medidas basándose en su experiencia y que más tarde los sistemas sanitarios adaptaron e incluyeron en sus carteras de servicios.
Estas medidas, que en muchas ocasiones chocaron contra lo establecido, fueron impulsadas por quienes más sufrían las consecuencias funestas de la marginalización y por quienes acompañaban como podían a quienes sufrían. Organizaciones de consumidores de drogas como la junkiebond (unión de yonquis) holandesa o los profesionales sanitarios de base en Liverpool se organizaron autónomamente para acercar la salud a los barrios más deprimidos y donde más impacto estaba teniendo el uso marginalizado de drogas.
Si la iniciativa de los yonquis holandeses prosperó y más tarde fue aceptada por los consistorios de Rotterdam y Amsterdam o si los y las profesionales sanitarias del llamado modelo Merseyside de Liverpool tuvieron la audacia de autoorganizarse e implementar programas pioneros de reducción de daños, fue porqué ambos colectivos estaban formados por personas que crecieron en entornos donde lo común, lo público y las propias comunidades eran bienes que defender a ultranza.
El presente y el futuro de la reducción de daños
Si bien cabría esperar que las administraciones tecnificadas de los Estados del Bienestar son capaces de identificar y paliar las carencias existentes (enfoque Top-down), siguen existiendo déficits que evidencian lo imprescindible de contar con las comunidades, más allá de lo cosmético o del eslogan político.
El mismo impulso comunitario que propició la génesis de la reducción de daños sigue siendo el motor de los avances y de las propuestas de cuidado de mayor profundidad, al interpelar a las necesidades reales de las personas incidiendo donde las administraciones no llegan. En ese sentido, la presión de las múltiples organizaciones de base de reducción de daños fue uno de los principales vértices que propiciaron la histórica declaración de la UNODC del 2024 donde por primera vez se apuntó que la guerra contra las drogas había fracasado. El trabajo incesante de estas organizaciones nunca ha cesado en su empeño de reconocer la situación de las personas que usan drogas y apuntar hacia las causas estructurales de su malestar.
A la misma vez, estas organizaciones de base son quienes siguen apostando por la reparación y la autonomía comunitaria. El ejemplo de Dulf (Drug Users Liberation Front) en Canadá, que propone la creación de dispensarios de drogas que ofrezcan garantías de seguridad a las personas consumidoras en plena era del fentanilo sería paradigmático. Otro ejemplo, son las propuestas centradas en la reducción de daños por parte de comunidades ancestrales de Norteamérica y Oceanía, quienes históricamente más han sufrido la marginalidad y la exclusión, que ponen en el centro la recuperación y el cuidado en clave comunitaria, étnica y cultural, usando sus saberes tradicionales al servicio de las personas afectadas por dinámicas de consumo de drogas.
Estas pinceladas del recorrido de la reducción de daños desde la perspectiva de defensa de lo común pretenden recordarnos el origen de las conquistas sociales y de los enfoques comunitarios, pero también nos hacen mirar con preocupación un futuro que se presenta inquietante. La cultura hegemónica, individualista y productivista, parece relegar lo comunitario a un plano testimonial, algo que si bien se entiende como necesario en el plano teórico, tiene una difícil concreción en la realidad de unos individuos cada vez más atomizados.
Por eso, ante el triunfo de modelos socioeconómicos y culturales donde prima cierto «sálvese quien pueda», es crucial reafirmar lo público y garantizar que la salud y el cuidado no dependan de la rentabilidad que exigen los mercados. También es necesario recordar que todos los derechos conquistados fueron peleados uno a uno con grandes esfuerzos organizativos y comunitarios, desde posiciones de clase consciente, orgullosa y con la mirada puesta en el futuro.
